Chương 1366

Những gì bạn học Phan liệt kê đều là kiến thức trọng tâm, khiến các bạn học khác gật đầu lia lịa.

Nhạc Văn Đồng không phủ nhận: “Bệnh nhân đang dùng Warfarin.”

Bệnh nhân sau phẫu thuật PCI, theo chỉ định của bác sĩ, cần phải sử dụng Warfarin – một loại thuốc chống đông máu – trong thời gian dài, nhằm mục đích ngăn ngừa hình thành huyết khối trong stent. Việc hình thành huyết khối trong stent còn nguy hiểm hơn cả tái hẹp stent, tắc nghẽn động mạch có thể gây nhồi máu cơ tim cấp tính, với tỷ lệ tử vong có thể lên tới 20% đến 40%.

Chỉ dùng thuốc chống đông máu là chưa đủ, bác sĩ sẽ thường xuyên chỉ định aspirin cho bệnh nhân để điều trị kháng tiểu cầu. Aspirin là thuốc kháng tiểu cầu được sử dụng rộng rãi nhất trên lâm sàng, là thuốc ức chế thromboxan A2 (TXA2).

Người không chuyên có lẽ sẽ thắc mắc, thuốc chống đông máu là chưa đủ sao, tại sao phải thêm thuốc kháng tiểu cầu? Chẳng phải tất cả đều là thuốc chống tắc nghẽn sao? Thuốc chống tắc nghẽn được chia thành ba loại, ngoài hai loại trên, còn có một loại tác động trực tiếp nhất, gọi là thuốc tiêu huyết khối. Thực tế, trước đây, khi stent phủ thuốc và stent trần chưa được bảo hiểm chi trả rộng rãi, thuốc tiêu huyết khối là một phương án điều trị phổ biến trong lâm sàng để cấp cứu bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính. Mặc dù thuốc tiêu huyết khối thường đắt đỏ, nhưng chi phí vẫn thấp hơn nhiều so với phẫu thuật đặt stent và phẫu thuật bắc cầu. Khi xét về yêu cầu kỹ thuật, có thể thấy rõ lý do chi phí thấp hơn: không cần phẫu thuật, yêu cầu kỹ thuật đối với bệnh viện và bác sĩ cũng không cao, các bệnh viện vừa và nhỏ đều có thể thực hiện, trong khi hai phương pháp kia đòi hỏi phải thực hiện tại các bệnh viện lớn.

Người dân nghèo không có quyền lựa chọn.

Các bác sĩ tại các bệnh viện lớn thường không ưu tiên thuốc tiêu huyết khối, bởi vì việc sử dụng thuốc này đòi hỏi phải đúng thời điểm, tốt nhất là trong vòng ba giờ đầu sau khi nhồi máu cơ tim xảy ra. Nếu quá thời gian này, hiệu quả sẽ giảm đáng kể, thậm chí không còn tác dụng. Hơn nữa, thuốc tiêu huyết khối thường không hiệu quả với những trường hợp tắc nghẽn nặng, có nghĩa là, ngay cả khi đã sử dụng thuốc, bệnh nhân vẫn có thể cần phải chụp mạch và đặt stent. Ngoài ra, thuốc tác động lên toàn bộ cơ thể chứ không chỉ khu trú ở một bộ phận như phẫu thuật, do đó, các biến chứng do điều trị tiêu huyết khối có thể rất đáng sợ. Nhiều bệnh nhân có bệnh lý nền cần đặc biệt thận trọng khi sử dụng, và đối với người cao tuổi với nhiều bệnh nền thì càng là chống chỉ định tuyệt đối. Điều trớ trêu là, người lớn tuổi lại là đối tượng thường xuyên mắc nhồi máu cơ tim.

Những bệnh nhân có điều kiện kinh tế khá giả hơn, sau khi được bác sĩ tư vấn, thường sẽ ngay lập tức từ bỏ phương pháp điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối. Vì phẫu thuật, kết hợp với việc sử dụng hai loại thuốc chống tắc nghẽn khác sau đó, sẽ mang lại hiệu quả cao hơn.

Thuốc chống đông máu và thuốc kháng tiểu cầu tuy đều là thuốc chống tắc nghẽn, khác với thuốc tiêu huyết khối, dường như không có quá nhiều khác biệt, nhưng trên thực tế, chúng là hai loại thuốc có cơ chế tác dụng hoàn toàn khác biệt. Dù là quá trình cầm máu sinh lý hay sự hình thành cục máu đông bất thường trong cơ thể người, bản chất đều liên quan đến quá trình kết tập tiểu cầu và đông máu. Trong quá trình cầm máu, tiểu cầu đóng vai trò chủ chốt, chúng tập hợp lại, bám vào thành mạch máu để cầm máu hoặc hình thành cục máu đông. Còn trong quá trình đông máu, các yếu tố đông máu là nhân tố quan trọng. Khi nhận tín hiệu tổn thương mạch máu, chúng sẽ được kích hoạt từ trạng thái không hoạt động, thúc đẩy sợi fibrin chuyển từ dạng hòa tan sang dạng không hòa tan, tạo thành một mạng lưới sợi fibrin vững chắc, giữ các tế bào máu lại và hình thành cục máu đông.

Theo nguyên tắc này, các loại thuốc kháng tiểu cầu được nghiên cứu ra để ngăn chặn tiểu cầu giải phóng và kết tập lại với nhau. Thuốc chống đông máu lại ngăn cản các yếu tố đông máu bị kích hoạt và biến đổi.

Tạ Uyển Oánh biết rằng, để thực sự đạt hiệu quả chống tắc nghẽn cho bệnh nhân sau phẫu thuật PCI, chỉ dùng Warfarin và aspirin là chưa đủ. Cần phải kết hợp thuốc chống đông máu với liệu pháp kháng tiểu cầu kép, viết tắt là DAPT.

Tại sao giai đoạn này chưa sử dụng? Bởi vì một loại thuốc kháng tiểu cầu khác được sử dụng trong DAPT không phải là thuốc ức chế thromboxan A2 (TXA2) như aspirin.